SÍNDROME COLEDOCIANO SECUNDARIO A METÁSTASIS DE CÁNCER DE MAMA.
Dr Edgardo Schneider

 Introducción:

Los tumores malignos no linfoideos del intestino delga­do se presentan con una frecuencia del 0,3% como tu­mores primarios malignos y son infrecuentes como tumores metastásicos (1-4% en las series post mortem). Los tumores que metastatizan con mayor frecuencia, en el in­testino delgado, son el melanoma maligno, el cáncer de pulmón y el de colon. Otros que lo hacen, pero con me­nor frecuencia, son el cáncer de mama, riñón, cérvix y ovario. Generalmente, no son la primera manifestación de la diseminación tumoral y se asocian a metástasis en otros órganos.

Caso clínico:

Mujer de 58 años que se le realizó cirugía conservadora más linfadenectomía (ganglio centinela positivo) de mama izquierda. El diagnóstico anatomopatólgico de la pieza quirúrgica evidenció un carcinoma ductal infíltrate de mama, a la cual se le practicó inmunomarcación que resulto en estirpe triple negativo (receptores estrógeno, progesterona y HER 2 Neu Negativo).

Posterior a la cirugía oncológica, la paciente realizó 4 sesiones de quimioterapia con esquema Ciclofosfamida más Adriblastina.

Once meses posteriores a la cirugía de mama, la paciente presenta nódulos cervicales subcutáneos izquierdos los cuales se biopsian y el diagnóstico anatomopatológico informó neoplasia maligna de células grandes compatible con carcinoma indiferenciado. El estudio inmunohistoquímico de las piezas evidenció positividad para AE1-AE3, CK7 y GCDFP-15 y negativo para ACL, S-100, HMB-45, CK-20, Vimentina. Lo cual confirmó el origen mamario de la metástasis.

La paciente es internada una semana después de realizada la biopsia cervical por cuadro de síndrome suboclusivo acompañado de síndrome coledociano.

Se practican análisis de rutina, de los cuales llama la atención la alteración del Hepatograma bilirrubina total (BT): 2.27, bilirrubina directa (BD): 2.18, fosfatasa alcalina (FAL): 792, resto del laboratorio sin alteraciones.

Se realiza entonces tomografía axila computada (TAC) de abdomen doble contraste, que informa: estomago con engrosamiento de sus pliegues gástricos y aumento de la grasa mesentérica que rodea al marco duodeno, engrosamiento de la pared duodenal y adenopatías múltiples intercavoaórticas la mayor de 10 mm. A nivel de la base pulmonar izquierda se evidencia derrame pleural. Resto del estudio sin cambios importantes.

Se realizó a continuación una video endoscopia alta (VEDA),  la cual evidencia en región duodenal, mucosa a nivel de la papila de aspecto irregular friable a  la cual se le practica biopsia, se completa estudio con una Video Colonoscopía (VCC) que informa la progresión hasta los 50 cm del margen anal, no lográndose progresar más allá debido a disminución del calibre, compatible con compresión extrínseca.

Los 2 fragmentos duodenales revelaron en informe anatomopatológico, mucosas duodenal infiltrada por neoplasia maligna de células grandes, sin diferenciación reconocible, compatible con carcinoma indiferenciado.

Antes los hallazgos encontrados de las biopsias se estableció el diagnostico de metástasis de carcinoma ductal infiltrante de mama.

Adicionalmente se realizó punción del derrame pleural el cual fue enviado a anatomía patológica e informando positividad para células neoplásicas con cuadro compatible con adenocarcinoma.

Paciente presenta una mala evolución de su enfermedad, agregando a su cuadro de internación una colangitis glóbulos blancos (GB): 22,5 y empeorando su hepatograma BT: 16,85, BD: 13,56, FAL: 1953.

Debido a su desmejoría clínica, la paciente fallece a los 21 días de internación, y al año del diagnóstico de su cáncer de mama.

Discusión:

El carcinoma ductal infiltrante de mama representa del 70 al 80% de los carcinomas infiltrantes de mama. La incidencia de metástasis extra hepáticas según la bibliografía es del 6 al 18%, siendo los lugares más frecuentes de metástasis el estomago seguido de colon y recto. Siendo más raras las metástasis en intestino delgado.  Las  metástasis  en tracto gastrointestinal son más frecuentes en el subtipo histológico  lobulillar infiltrante, y más raro en la variante ductal infiltrante.

Los estu­dios de Harris et al. Sobre una serie de 966 pacientes con carcinoma de mama metastásicos revelan que el carcinoma lobulillar tiene mayor predilección por las metástasis a nivel de hueso, el tracto gastrointestinal, los órganos ginecológicos, el peri­toneo y el retroperitoneo, mientras que  en el  carcinoma ductal infiltrante hay un número significativamente mayor de metástasis a nivel hepático, pulmonares y el sistema nervioso central.

Borst et al.²muestran una serie de 2.605 pacien­tes con carcinoma de mama metastásico y observaron un predominio de metástasis de órganos gastrointestina­les, ginecológicos y en peritoneo y retroperitoneo en el carcinoma lobulillar, mientras que en el carcinoma ductal predominaban las metástasis de pulmón y pleura.

Según los estudios el tiempo de aparición de las metástasis del cáncer de mama va desde los 3 meses hasta los 30 años con una mayor incidencia entre los 4 y 6 años. En nuestro caso las metástasis a nivel del tracto gastrointestinal y piel se presentaron a los 11 meses posteriores al diagnóstico.

Una vez diagnosticado el origen metastásico de la lesión a nivel intestinal se enfocara el tratamiento de tipo médico aplicado al contexto del cáncer secundario a distancia. El tratamiento quirúrgico se debe dejar como tratamiento paliativo de la enfermedad o en caso de obstrucción, perforación o hemorragia

FIG.1 Aspecto Histológico de la Mama (HE 10x).

FIG. 2 Aspecto Histológico del ganglio axilar (HE 10x).

FIG.3 Aspecto Histológico de nódulo cervical (HE 10x).

FIG.4 Aspecto Histológico de biopsia duodeno (HE 10x).