ECTACIAS VASCULARES

Dr Gabriel Pascheta

Ectasias vasculares

Las ectasias vasculares del colon principalmente del derecho corresponden a una patología con identidad propia, aceptada en la actualidad como causa importante de hemorragia digestiva baja en el gerontes. En los últimos veinte años, dos factores ayudaron a reconocer una nueva entidad como factor causal de hemorragia digestiva baja. Al referirse a nueva no implica que sea una enfermedad que surge en la década del 70 sino que es en ése entonces cuando empieza a diagnosticarse y a investigar sobre su historia natural. Los dos factores determinantes de este proceso fueron, por un lado el aumento de la edad promedio de la población, por otro lado los progresos en los medios diagnósticos que llevaron a adaptar muchos de ellos al estudio de las hemorragias digestivas, en este caso bajas.

No está demostrado que haya mayor incidencia en uno en otro sexo; pero sí aumenta su frecuencia de aparición a partir de los 50 años pudiendo afirmar que en la población mayor de 65 años el 25% de ellos tiene angiodisplasia de colon derecho sintomática o no.

Es característica que las ectasias venosas se produzcan en pacientes por arriba de los sesenta años, que no se relacionen con lesiones angiomatosas de otras vísceras; se localicen casi siempre en el ciego o en la porción proximal del colon ascendente, por lo general son múltiples y habitualmente pequeñas de menos de 5 mm. de diámetro. Las hemorragias procedentes de las ectasias pueden ser recidivantes y de bajo grado, aunque aproximadamente el 15% de los enfermos padecen de hemorragias masivas graves. En distintas ocasiones los pacientes suelen excretar heces sanguinolentas de color rojo brillante, de color marrón o melenas. La hemorragia se detiene espontáneamente en aproximadamente el 70% de los pacientes.

Dentro de la fisiopatogenia entran en juego los procesos normales de contracción, distensión y relajación en el ciego, los cuales causan episodios de obstrucciones vasculares parciales e intermitentes y de poca intensidad que afectan las venas submucosas especialmente en el área en que éstas atraviesan las capas musculares del colon. Estos fenómenos repetitivos y transitorios dan origen a una consecuente dilatación y tortuosidad de los vasos que en principio toma las venas submucosas y luego se extiende en forma retrógrada a los otros componentes vasculares. En última instancia los anilllos capilares pierden la capacidad de sus esfínteres produciéndose la fístula arteriovenosa. El flujo arterial de estas lesiones es influenciado por múltiples factores, incluyendo la presión arterial central, el volumen sanguíneo, la viscosidad de la sangre y la hidratación

del paciente.

La colonoscopia ha incrementado el conocimiento de la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de las ectasias vasculares del colon derecho. Hay lesiones neoplásicas, inflamatorias y vasculares, que tienen mucha similitud entre sí. Las ectasias son muy parecidas a los llamados spiders de los cirróticos, a las várices de enfermedades crónicas del hígado, a las telangiectasias asociadas a enfermedades renales o hereditarias, y a las lesiones por vasculitis o isquemias reversibles. Las imágenes colonoscópicas van desde pequeñas manchas rojizas coronadas por pequeños vasos o en ocasiones se presenta como una simple erosión de la pared cecal.

En la última década ha quedado bien establecido el valor de la arteriografía selectiva para localizar los focos de hemorragia gastrointestinal aguda. Aproximadamente en las dos terceras partes de los pacientes la angiografía es útil para identificar el origen de las hemorragias digestivas bajas. Más que el estudio aortográfico debe procederse a una arteriografía selectiva sobre los troncos de la arteria mesentérica superior y de la mesentérica inferior. En el estudio del tronco inferior se determinan o reconocen lesiones en el colon izquierdo que son muy frecuentes. Éste estudio debe hacerse previamente al relleno de la mesentérica superior para que el contraste extravasado en éste no produzca confusiones en el colon izquierdo. Hay tres signos angiográficos principales de las ectasias. El primero de ellos y el más frecuente, es el de la vena intramural densamente opacificada, dilatada y tortuosa y que se vacía lentamente; todo esto refleja alteraciones ectásicas de las venas submucosas y aparece en más del 90% de los casos en las ectasias venosas. Un penacho vascular presente en el 70 a 80% de los casos, representa una lesión más avanzada y corresponde a la extensión del proceso degenerativo de las vénulas de la mucosa. La vena de llenado rápido es indicativa de una ectasia venosa; constituye un signo tardío y se detecta en el 60 al 70% de los casos. Por sí sola la extravasación intraluminal de material de contraste no es adecuada para diagnosticar una ectasia, aunque cuando se observa conjuntamente con cualquiera de los signos de las ectasias, es indicativa de una lesión degenerativa sangrante e injuriada.

La terapéutica médica está reservada para las lesiones vasculares difusas de los intestinos, para las lesiones inaccesibles por su localización, para los pacientes que siguen sangrando después de métodos endoscópicos o quirúrgicos o para los pacientes en que las condiciones generales impiden realizar una terapéutica quirúrgica. Apunta a la recuperación del estado general del paciente, reponiendo su volemia y su medio interno con transfusiones y con fluidos endovenosos y sales. Se debe normalizar el aporte de hierro y suprimir la ingesta de ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios y anticoagulantes.

Otra terapéutica utilizada con éxito es el empleo de somatostatina; pero sus resultados no fueron evaluados en el mediano y largo plazo. La aplicación de octeotride de 0.1 mg por vía subcutánea dos veces por día fue usada en pacientes con hemorragia baja de mediana intensidad.

Dentro del tratamiento quirúrgico si el angiograma revela hemorragia en un divertículo, y persiste la pérdida sanguínea después de la infusión de vasopresina intraarterial o intravenosa, se debe practicar una colectomía segmentaria. Si un angiograma revela ectasias del colon derecho, con extravasaciones o sin ellas, se practica una hemicolectomía derecha. Ésta se lleva a cabo como procedimiento electivo. La extensión de la resección, no debe alterarse por la presencia de divertículos en el colon izquierdo, sólo se extirpa la mitad derecha del colon.

Si el angiograma es normal y el paciente sangra activamente, se practica una colectomía subtotal con conservación del recto, si con ello se detiene la hemorragia, el enfermo

quedará en observación. Las colectomías subtotales ampliadas, sólo deberían utilizarse como un último recurso. Esta decisión debe ser llevada a cabo, cuando no se ha podido realizar un angiograma, cuando la endoscopía ha resultado inútil, cuando la exploración radioisotópica fue negativa y cuando los intentos por realizar una íleo o yeyunoscopía alta o baja o intraoperatoria resultaron vanos.