ABSCESOS PROFUNDOS DEL CUELLO Y ANGINA DE LUDWIG

Dr. José Luis Ava

ABSCESOS PROFUNDOS DEL CUELLO Y ANGINA DE LUDWIG

Las infecciones profundas del cuello provienen en un 70 a 90% de un foco séptico odontogénico  de la mandíbula, (más frecuente absceso del 2º o 3º molar). También se ha observado de abscesos parafaringeos o periamigdalinos, luego de fracturas mandibulares, laceraciones en el piso de la lengua, cuerpos extraños (pircings), linfadenitis,  cialoadenitis submandibular , amigdalas, glándulas parótidas, linfonodos cervicales profundos, oído medico y de los senos paranasales.

Los músculos, vasos, y estructuras viscerales del cuello están envueltos por la fascia cervical la cual tiene un componente superficial (consiste en los tejidos subcutáneos del cuello que lo envuelven completamente y se continúan de forma anterior con el platisma) y otro profundo (tiene tres capas superficial, media y profunda, las cuales constituyen compartimientos cilíndricos que se extienden longitudinalmente de la base del cráneo al mediastino). Hay tres espacios entre los planos de la fascia cervical profunda de gran importancia: espacio submandibular, parafaringeo o (faríngeo lateral o faríngeo maxilar) y espacio retrofaríngeo y prevertebral.

Las infecciones de la fascia cervical profunda son típicamente polimicrobianas representando la flora normal residente de las zonas contiguas donde se originó la infección; gérmenes anaerobios sobrepasan a los aerobios en todos los sitios (relación 10:1). Los abscesos que se originan en los dientes se deben a anaerobios orales (fusobacterium nucleatum, prevotella y especias de peptostreptococcus, también especies de actinomyces); y las infecciones provenientes de la faringe contienen anaerobios orales y streptococos facultativos (streptococcus piogenes); en pacientes inmunocomprometidos se pueden aislar estafilococo aureus y bacilos Gram negativos facultativos incluyendo pseudomona aeruginosa.

Hay varias clasificaciones para los abscesos del cuello la más usada es de acuerdo a la situación anatómica, se divide en profundos y superficiales (en tejido celular subcutáneo, son auto limitados, no sobrepasan la aponeurosis superficial). Dentro de los Abscesos profundos, los más frecuentes son:

·         Periamigdalino: se localiza el pus entre la capsula amigdalina y el musculo constrictor superior, es la infección más frecuente de los espacios profundos del cuello.  

·        Retro faríngeo: es más frecuente en al infancia (menores a 5 años) como consecuencia de la complicación de  una infección banal nasofaríngea, cuerpos extraños, traumatismos de la faringe o adenitis supurada; en el adulto se relaciona con trauma quirúrgico o cuerpo extraño.

·               Faringoamigdalar: cuando la infección se localiza en el espacio faringomaxilar o latero faríngeo en la zona pre-estiloidea, aparece un desplazamiento de toda la pared faríngea rechazando la amígdala hacia abajo y adentro y provocando trismus por irritación del músculo pterigoideo interno.

·               Parotideo: La aponeurosis que cubre la parótida tiene numerosos tabiques por lo que genera abscesos loculados (es necesario realizar múltiples aberturas en la glándula a la hora de drenarla).

·               Vaina carotidea: llamada autopista de Lincoln o LN hacia el mediastino cuando la sepsis se localiza en el paquete vasculonervioso del cuello.

·               Submandibular: su aparición está relaciona con alguna infección  ontogénica en la región apical. Cuando el pus está por encima del musculo milohioideo se llama absceso sublingual, este evoluciona al submandibular. Una forma especial por su extrema gravedad es la angina de LUDWIG.

Cuadro clínico: Malestar general, fiebre, escalofríos, rigidez cervical, trismus, odinofagia, disnea, sensación de cuerpo extraño y sialorrea. El peligro de ruptura y diseminación de pus a la vía aérea es constante y puede producirse mediante las maniobras de exploración.

Diagnostico: Cuadro clínico, estudios radiológicos, ecografías, leucocitosis a predominio neutrófilos, punción con cultivos.

Angina de Ludwig

Se trata de una celulitis gangrenosa e suelo de la boca. La infección se disemina a través del músculo milohioideo a los espacios submaxilares de forma bilateral y de ahí al resto de los espacios del cuello. La infección puede originarse en el espacio submaxilar o sublingual pero deben involucrarse ambos y el submentoniano para cumplir los criterios diagnósticos.

Clínicamente muestran una respuesta inflamatoria sistémica (fiebre, taquicardia, taquipnea, leucocitosis con neutrofilia), protrusión de la lengua con elevación del piso de la misma e induración blanda a la palpación, dolor cervical anterior, disfagia y a veces trismus , paciente puede presentar posición de olfateo cuando hay compromiso de la vía aérea para maximizar la entrada de air a los pulmones, también disfonía, estridor, taquipnea, uso de músculos accesorios y mal manejo de secreciones.

El método diagnostico es la TAC de cuello para observar extensión de los espacios del cuello y daño de la vía aérea antes que se manifiesten los síntomas, así como dirigir el tratamiento quirúrgico.

La primera consideración en el tratamiento de estos pacientes es mantener la vía aérea permeable. Hasta un tercio de los pacientes tiene compromiso de la vía aérea y necesita intubación nosotraqueal (debido al edema al piso de la boca y el trismus que son los principales obstáculos para la intubación oral), en caso de no logran la intubación nasotraqueal se recomienda la traqueotomía o cricotiroidectomia.  Se realiza toma de cultivos y se comienza con antibióticos endovenosos, se recomienda Penicilina G con dosis en adulto de 4 a 30 millones de UI por día EV cada 4 a 6 hs o en infusión continua combinada con Metronidazol, 1g de carga seguidos de 500 mg cada 6 hs. Otras alternativas son Clindamicina 450 - `900 mg EV cada 8 hs o Ampicilina sulbactam 3 g cada 6 hs EV o Piperacilina Tazobactam 3,375 g cada 6 hs EV. La descompresión quirúrgica está indicada en abscesos de gran tamaño o si después de 24 a 48 hs de antibióticos parenterales no se observan mejorías.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 41 años, ingresa por guardia general con inflamación y dolor intenso en zona submaxilar izquierda que progreso en días a piso de la lengua y región cervical derecha.

Paciente refería una extracción dental hacía tres meses y una hacía seis días de la cual evolucionó con intenso dolor y comenzó con tratamiento con Amoxicilina-Acido Clavulanico vía oral, a los cuatro días del procedimiento odontológico y cumplió tres días al momento de consultar en su localidad, en la cual recibió tratamiento con Ampicilina-Sulbactam mas Clindamicina por un día y luego fue derivado a esta institución.

Al examen físico de ingreso presentaba tumefacción submaxilar izquierda, en piso de la lengua y en región cervical derecha, con intenso dolor a la palpación y con limitación a la apertura bucal (Trismus), sin drenado purulento.

Laboratorios de ingreso con leucocitosis con neutrofília y reactantes de fase aguda (PCR y VSG) elevados.

La TCMS cuello y Tórax mostro ausencia de segundo y tercer molar izquierdo con cambios quirúrgicos recientes y dos fragmentos óseos a nivel de dichos alveolos de 0,4 y 0,2 cm, relacionado con aumento de la densidad del tejido óseo circundante  y de los tejidos periféricos con heterogeneidad a nivel de los músculos del piso de la boca que se extienden hasta ubicarse por detrás del hueso hioides rodeando la vía aérea, con adecuada permeabilidad. Ligero aumento de la densidad del tejido graso mediastínico pre vascular.

Es ingresado a UTI por riesgo de compromiso de vía aérea, se intuba y se realiza colocación de catéter DRUM en brazo derecho, es evaluado por infectólogo y se comienza con tratamiento empírico con Penicilina 4.000.000 cada 4 hs y Metronidazol 500 mg cada 8 hs (cumplió seis días del mismo).

Se realizó cervicotomía y mediastinotomía, ampliación y drenaje de absceso, enviando material a cultivo (positivo para Streptococcus viridans mas flora anaerobia). Se colocaron siete drenajes con debito menor a 100cc las primeras 24 hs,

 Luego del procedimiento permaneció con sedación y en ARM por 4 días, evolucionó afebril, con descenso de los marcadores de inflamación.

A los cuatro días de la primera cirugía se efectuó nueva toilette quirúrgica, donde se dejan tres drenajes de menor calibre que los anteriores, con mejoría de las heridas, continuó con ARM y se suspendió sedación, con entubación exitosa al día siguiente, pero intercurre con episodios de alucinaciones visuales y auditivas concomitante con aumento de reactante de fase aguda. Se interpreta como síndrome confusional secundario a Sepsis. Infectoligía rotó antibiótico a PTZ 4,5 gr cada 6 hs. (cumpliendo 4 días).

A los 7 días del ingreso pasa a sala general, donde continuó tratamiento antibiótico, sin nuevos episodios de alucinaciones, afebril, con mejoría clínica y de laboratorio.

A los 10 días del ingreso se da alta sanatorial con tratamiento ambulatorio con Levofloxacina 750 mg por tres días VO y control por consultorio externo en 4 días.