Dr Gabriel Pascheta
Ectasias vasculares
Las ectasias vasculares
del colon principalmente del derecho corresponden a una patología con identidad
propia, aceptada en la actualidad como causa importante de hemorragia digestiva
baja en el gerontes. En los últimos veinte años, dos factores ayudaron a
reconocer una nueva entidad como factor causal de hemorragia digestiva baja. Al
referirse a nueva no implica que sea una enfermedad que surge en la década del
70 sino que es en ése entonces cuando empieza a diagnosticarse y a investigar
sobre su historia natural. Los dos factores determinantes de este proceso
fueron, por un lado el aumento de la edad promedio de la población, por otro
lado los progresos en los medios diagnósticos que llevaron a adaptar muchos de
ellos al estudio de las hemorragias digestivas, en este caso bajas.
No está demostrado que
haya mayor incidencia en uno en otro sexo; pero sí aumenta su frecuencia de
aparición a partir de los 50 años pudiendo afirmar que en la población mayor de
65 años el 25% de ellos tiene angiodisplasia de colon derecho sintomática o no.
Es característica que las
ectasias venosas se produzcan en pacientes por arriba de los sesenta años, que
no se relacionen con lesiones angiomatosas de otras vísceras; se localicen casi
siempre en el ciego o en la porción proximal del colon ascendente, por lo
general son múltiples y habitualmente pequeñas de menos de 5 mm. de diámetro. Las
hemorragias procedentes de las ectasias pueden ser recidivantes y de bajo
grado, aunque aproximadamente el 15% de los enfermos padecen de hemorragias
masivas graves. En distintas ocasiones los pacientes suelen excretar heces
sanguinolentas de color rojo brillante, de color marrón o melenas. La
hemorragia se detiene espontáneamente en aproximadamente el 70% de los
pacientes.
Dentro de la
fisiopatogenia entran en juego los procesos normales de contracción, distensión
y relajación en el ciego, los cuales causan episodios de obstrucciones
vasculares parciales e intermitentes y de poca intensidad que afectan las venas
submucosas especialmente en el área en que éstas atraviesan las capas
musculares del colon. Estos fenómenos repetitivos y transitorios dan origen a
una consecuente dilatación y tortuosidad de los vasos que en principio toma las
venas submucosas y luego se extiende en forma retrógrada a los otros
componentes vasculares. En última instancia los anilllos capilares pierden la
capacidad de sus esfínteres produciéndose la fístula arteriovenosa. El flujo
arterial de estas lesiones es influenciado por múltiples factores, incluyendo
la presión arterial central, el volumen sanguíneo, la viscosidad de la sangre y
la hidratación
del paciente.
La colonoscopia ha
incrementado el conocimiento de la etiología, el diagnóstico y el tratamiento
de las ectasias vasculares del colon derecho. Hay lesiones neoplásicas,
inflamatorias y vasculares, que tienen mucha similitud entre sí. Las ectasias
son muy parecidas a los llamados spiders de los cirróticos, a las várices de
enfermedades crónicas del hígado, a las telangiectasias asociadas a enfermedades
renales o hereditarias, y a las lesiones por vasculitis o isquemias
reversibles. Las imágenes colonoscópicas van desde pequeñas manchas rojizas
coronadas por pequeños vasos o en ocasiones se presenta como una simple erosión
de la pared cecal.
En la última década ha
quedado bien establecido el valor de la arteriografía selectiva para localizar
los focos de hemorragia gastrointestinal aguda. Aproximadamente en las dos terceras
partes de los pacientes la angiografía es útil para identificar el origen de las
hemorragias digestivas bajas. Más que el estudio aortográfico debe procederse a
una arteriografía selectiva sobre los troncos de la arteria mesentérica superior
y de la mesentérica inferior. En el estudio del tronco inferior se determinan o
reconocen lesiones en el colon izquierdo que son muy frecuentes. Éste estudio
debe hacerse previamente al relleno de la mesentérica superior para que el
contraste extravasado en éste no produzca confusiones en el colon izquierdo. Hay
tres signos angiográficos principales de las ectasias. El primero de ellos y el
más frecuente, es el de la vena intramural densamente opacificada, dilatada y
tortuosa y que se vacía lentamente; todo esto refleja alteraciones ectásicas de
las venas submucosas y aparece en más del 90% de los casos en las ectasias
venosas. Un penacho vascular presente en el 70 a 80% de los casos, representa
una lesión más avanzada y corresponde a la extensión del proceso degenerativo
de las vénulas de la mucosa. La vena de llenado rápido es indicativa de una
ectasia venosa; constituye un signo tardío y se detecta en el 60 al 70% de los
casos. Por sí sola la extravasación intraluminal de
material de contraste no es adecuada para diagnosticar una ectasia, aunque
cuando se observa conjuntamente con cualquiera de los signos de las ectasias,
es indicativa de una lesión degenerativa sangrante e injuriada.
La terapéutica médica
está reservada para las lesiones vasculares difusas de los intestinos, para las
lesiones inaccesibles por su localización, para los pacientes que siguen
sangrando después de métodos endoscópicos o quirúrgicos o para los pacientes en
que las condiciones generales impiden realizar una terapéutica quirúrgica. Apunta
a la recuperación del estado general del paciente, reponiendo su volemia y su medio
interno con transfusiones y con fluidos endovenosos y sales. Se debe normalizar
el aporte de hierro y suprimir la ingesta de ácido acetilsalicílico,
antiinflamatorios y anticoagulantes.
Otra terapéutica
utilizada con éxito es el empleo de somatostatina; pero sus resultados no
fueron evaluados en el mediano y largo plazo. La aplicación de octeotride de
0.1 mg por vía subcutánea dos veces por día fue usada en pacientes con
hemorragia baja de mediana intensidad.
Dentro del tratamiento quirúrgico si el angiograma revela
hemorragia en un divertículo, y persiste la pérdida sanguínea después de la
infusión de vasopresina intraarterial o intravenosa, se debe practicar una
colectomía segmentaria. Si un angiograma revela ectasias del colon derecho, con
extravasaciones o sin ellas, se practica una hemicolectomía derecha. Ésta se
lleva a cabo como procedimiento electivo. La extensión de la resección, no debe
alterarse por la presencia de divertículos en el colon izquierdo, sólo se
extirpa la mitad derecha del colon.
Si el angiograma es
normal y el paciente sangra activamente, se practica una colectomía subtotal
con conservación del recto, si con ello se detiene la hemorragia, el enfermo
quedará en observación. Las
colectomías subtotales ampliadas, sólo deberían utilizarse como un último
recurso. Esta decisión debe ser llevada a cabo, cuando no se ha podido realizar
un angiograma, cuando la endoscopía ha resultado inútil, cuando la exploración
radioisotópica fue negativa y cuando los intentos por realizar una íleo o yeyunoscopía
alta o baja o intraoperatoria resultaron vanos.
