HIGIENE DE MANOS, UNA PRÁCTICA POCO COMÚN

Dr. Christian Stoletniy

Introducción: las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS) comprenden un grupo de enfermedades infecciosas que son adquiridas por el paciente durante su estancia en el nosocomio. No se incluyen las infecciones que estaba incubando antes de su ingreso a la institución, pero sí las que presenta tras su egreso si su contagio se produjo durante el período de hospitalización. Suelen hacerse evidente 48 horas (típico período de incubación) o más, tras el ingreso del paciente.

En los Estados Unidos, se ha estimado que hay aproximadamente 1,7 millones de IACS anualmente, correspondiendo a un 4,5% de los pacientes internados. Cada año suceden 99000 muertes producidas por IACS, haciendo a ésta, la sexta causa de muertes, en los Estados Unidos. Se estima un costo anual asociado a éstas entre 5 y 10 billones de dólares.

Aproximadamente un tercio, o aún más, de estas infecciones son prevenibles_.

Dentro de los agentes más prevalentes de las IACS, se encuentra el StaphylococcusaureusMeticilino Resistente (SAMR). Este organismo es un coco Gram-positivo, resistente a flucloxacilina y meticilina. En la actualidad, hasta un 40% de los Staphyloccocusaureusaisladosson resistentes a la Meticilina. SAMR está asociado a una mayor mortalidad, llegando hasta un 40%.

La transmisión de esta bacteria puede ser directa (por contacto) o indirecta (a través de objetos inanimados contaminados) siendo posible la transmisión de las infecciones de un paciente a otro, por el personal de salud de un hospital.

Por más de 150 años, la higiene de las manos ha sido reconocida como una medida fundamental en la prevención de la transmisión de agentes patógenos y en reducir la incidencia de IACS. A pesar de la simplicidad del procedimiento, la adherencia al lavado de manos es baja, usualmente por debajo del 50% de cumplimiento. El lavado de manos cobra aun mayor importancia en los casos de aislamiento, ya sea de aire, por gotas, o por contacto; sin embargo, hay estudios que muestran que la adherencia al lavado de manos por parte del personal de salud no varía según el tipo de aislamiento utilizado con los pacientes. Más bien, los porcentajes tienden a mantenerse bajos.

Para realizar la higiene de manos se utiliza, comúnmente, agua y jabón, o bien soluciones de alcohol en gel o espumas antisépticas. Luego del lavado de manos con agua y jabón se utiliza una toalla de papel descartable para el secado de las mismas. La preferencia por la utilización de alcohol por sobre el agua y jabón proviene de las propiedades bactericidas del alcohol, combinadas con la adición de emolientes que protegen la piel, y de la accesibilidad a los dispositivos.

El problema de la baja adherencia al lavado de manos surge de varios factores: falta de conocimiento sobre la importancia de la práctica, inaccesibilidad a las instalaciones,  falta de tiempo, trabajo excesivo, entre otros. Varios estudios han intentado abordar este problema, desde diferentes ángulos,desde campañas a favor del lavado de manos,uso de dispensadores de soluciones con alcohol, hasta dispositivos electrónicos de monitoreo.

Objetivos. Evaluar el impacto de una campaña en favor de la higiene de manos en el consumo de espuma de alcohol para manos y la incidencia de infecciones asociadas al cuidado de la salud debido a StaphylococcusaureusMeticilino Resistente en el hospital Riverside County Regional Medical Center, California, Estados Unidos.

Pacientes y métodos. Estudio cuasi-experimental de pre-prueba y post-prueba. La población estudiada fue el personal de salud. Se evaluó la incidencia de infecciones asociadas al cuidado de la salud debido a StaphylococcusaureusMeticilino Resistente y el consumo de espuma de alcohol para manos durante los tres meses previos a la campaña. Se organizó una campaña multifacética en favor de la higiene de manos y se monitoreó la tasa de adherencia al lavado de manos. Se registró el progreso de las tres variables a lo largo de tres meses.

Resultados.Consumo de espuma de alcohol para manos: Pre-prueba=2,5L/1000 días de pacientes; Post-prueba 9,17L/1000 días de pacientes,  aumento de un 367%. Incidencia de infecciones asociadas al cuidado de la salud debido a StaphylococcusaureusMeticilino Resistente: Pre-Prueba=0,81/1000 días de pacientes; Post-prueba=0,25/1000 días de pacientes, disminución de un 66%. Correlación Pearson de variables durante 6 meses: -0,796;p­₂=0,058 p₁₌0,029. TALM: primera semana de observación=39%, septiembre=82%.

Conclusiones. La incidencia de IACS asociadas a SAMR del periodo previo a la intervención, fue disminuida notablemente luego de que se llevara a cabo la campaña de higiene de manos. También se pudo observar un aumento de más de tres veces en el consumo de EAM. Un análisis de correlación no puede comprobar causalidad, pero se puede decir que existe una asociación cuando el consumo de EAM aumenta, la incidencia de IACS por SAMR baja.

Los resultados no difieren de los obtenidos por otros investigadores, tanto en los estudios realizados en países europeos,asiáticos_, en los Estados Unidos, como también en la Argentina.

Debido a la falta de un grupo control durante la investigación, otras variables pudieron haber provocado modificaciones en los resultados finales (validez interna). Estas variables podrían incluir: la educación de personal rotante de otros centros de salud, la maduración del personal, o los cambios en el uso de desinfectantes hospitalarios.

Al comenzar el estudio, el primer intento fue establecer una línea de base para la TALM, la cual se pretendía obtener durante el mes de julio de 2011. Luego de una semana de monitoreo, se observó un rápido aumento en la TALM, el que se adjudicó al llamado efecto Hawthorneen el que se describe la modificación de la conducta de los sujetos, por el sólo hecho de ser observados. Por ésta razón, se descartó la utilidad de la línea de base. A pesar del efecto positivo directo del monitoreo sobre el comportamiento, se utilizó la TALM para evaluar el progreso de la campaña.

ABSCESOS PROFUNDOS DEL CUELLO Y ANGINA DE LUDWIG

Dr. José Luis Ava

ABSCESOS PROFUNDOS DEL CUELLO Y ANGINA DE LUDWIG

Las infecciones profundas del cuello provienen en un 70 a 90% de un foco séptico odontogénico  de la mandíbula, (más frecuente absceso del 2º o 3º molar). También se ha observado de abscesos parafaringeos o periamigdalinos, luego de fracturas mandibulares, laceraciones en el piso de la lengua, cuerpos extraños (pircings), linfadenitis,  cialoadenitis submandibular , amigdalas, glándulas parótidas, linfonodos cervicales profundos, oído medico y de los senos paranasales.

Los músculos, vasos, y estructuras viscerales del cuello están envueltos por la fascia cervical la cual tiene un componente superficial (consiste en los tejidos subcutáneos del cuello que lo envuelven completamente y se continúan de forma anterior con el platisma) y otro profundo (tiene tres capas superficial, media y profunda, las cuales constituyen compartimientos cilíndricos que se extienden longitudinalmente de la base del cráneo al mediastino). Hay tres espacios entre los planos de la fascia cervical profunda de gran importancia: espacio submandibular, parafaringeo o (faríngeo lateral o faríngeo maxilar) y espacio retrofaríngeo y prevertebral.

Las infecciones de la fascia cervical profunda son típicamente polimicrobianas representando la flora normal residente de las zonas contiguas donde se originó la infección; gérmenes anaerobios sobrepasan a los aerobios en todos los sitios (relación 10:1). Los abscesos que se originan en los dientes se deben a anaerobios orales (fusobacterium nucleatum, prevotella y especias de peptostreptococcus, también especies de actinomyces); y las infecciones provenientes de la faringe contienen anaerobios orales y streptococos facultativos (streptococcus piogenes); en pacientes inmunocomprometidos se pueden aislar estafilococo aureus y bacilos Gram negativos facultativos incluyendo pseudomona aeruginosa.

Hay varias clasificaciones para los abscesos del cuello la más usada es de acuerdo a la situación anatómica, se divide en profundos y superficiales (en tejido celular subcutáneo, son auto limitados, no sobrepasan la aponeurosis superficial). Dentro de los Abscesos profundos, los más frecuentes son:

·         Periamigdalino: se localiza el pus entre la capsula amigdalina y el musculo constrictor superior, es la infección más frecuente de los espacios profundos del cuello.  

·        Retro faríngeo: es más frecuente en al infancia (menores a 5 años) como consecuencia de la complicación de  una infección banal nasofaríngea, cuerpos extraños, traumatismos de la faringe o adenitis supurada; en el adulto se relaciona con trauma quirúrgico o cuerpo extraño.

·               Faringoamigdalar: cuando la infección se localiza en el espacio faringomaxilar o latero faríngeo en la zona pre-estiloidea, aparece un desplazamiento de toda la pared faríngea rechazando la amígdala hacia abajo y adentro y provocando trismus por irritación del músculo pterigoideo interno.

·               Parotideo: La aponeurosis que cubre la parótida tiene numerosos tabiques por lo que genera abscesos loculados (es necesario realizar múltiples aberturas en la glándula a la hora de drenarla).

·               Vaina carotidea: llamada autopista de Lincoln o LN hacia el mediastino cuando la sepsis se localiza en el paquete vasculonervioso del cuello.

·               Submandibular: su aparición está relaciona con alguna infección  ontogénica en la región apical. Cuando el pus está por encima del musculo milohioideo se llama absceso sublingual, este evoluciona al submandibular. Una forma especial por su extrema gravedad es la angina de LUDWIG.

Cuadro clínico: Malestar general, fiebre, escalofríos, rigidez cervical, trismus, odinofagia, disnea, sensación de cuerpo extraño y sialorrea. El peligro de ruptura y diseminación de pus a la vía aérea es constante y puede producirse mediante las maniobras de exploración.

Diagnostico: Cuadro clínico, estudios radiológicos, ecografías, leucocitosis a predominio neutrófilos, punción con cultivos.

Angina de Ludwig

Se trata de una celulitis gangrenosa e suelo de la boca. La infección se disemina a través del músculo milohioideo a los espacios submaxilares de forma bilateral y de ahí al resto de los espacios del cuello. La infección puede originarse en el espacio submaxilar o sublingual pero deben involucrarse ambos y el submentoniano para cumplir los criterios diagnósticos.

Clínicamente muestran una respuesta inflamatoria sistémica (fiebre, taquicardia, taquipnea, leucocitosis con neutrofilia), protrusión de la lengua con elevación del piso de la misma e induración blanda a la palpación, dolor cervical anterior, disfagia y a veces trismus , paciente puede presentar posición de olfateo cuando hay compromiso de la vía aérea para maximizar la entrada de air a los pulmones, también disfonía, estridor, taquipnea, uso de músculos accesorios y mal manejo de secreciones.

El método diagnostico es la TAC de cuello para observar extensión de los espacios del cuello y daño de la vía aérea antes que se manifiesten los síntomas, así como dirigir el tratamiento quirúrgico.

La primera consideración en el tratamiento de estos pacientes es mantener la vía aérea permeable. Hasta un tercio de los pacientes tiene compromiso de la vía aérea y necesita intubación nosotraqueal (debido al edema al piso de la boca y el trismus que son los principales obstáculos para la intubación oral), en caso de no logran la intubación nasotraqueal se recomienda la traqueotomía o cricotiroidectomia.  Se realiza toma de cultivos y se comienza con antibióticos endovenosos, se recomienda Penicilina G con dosis en adulto de 4 a 30 millones de UI por día EV cada 4 a 6 hs o en infusión continua combinada con Metronidazol, 1g de carga seguidos de 500 mg cada 6 hs. Otras alternativas son Clindamicina 450 - `900 mg EV cada 8 hs o Ampicilina sulbactam 3 g cada 6 hs EV o Piperacilina Tazobactam 3,375 g cada 6 hs EV. La descompresión quirúrgica está indicada en abscesos de gran tamaño o si después de 24 a 48 hs de antibióticos parenterales no se observan mejorías.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 41 años, ingresa por guardia general con inflamación y dolor intenso en zona submaxilar izquierda que progreso en días a piso de la lengua y región cervical derecha.

Paciente refería una extracción dental hacía tres meses y una hacía seis días de la cual evolucionó con intenso dolor y comenzó con tratamiento con Amoxicilina-Acido Clavulanico vía oral, a los cuatro días del procedimiento odontológico y cumplió tres días al momento de consultar en su localidad, en la cual recibió tratamiento con Ampicilina-Sulbactam mas Clindamicina por un día y luego fue derivado a esta institución.

Al examen físico de ingreso presentaba tumefacción submaxilar izquierda, en piso de la lengua y en región cervical derecha, con intenso dolor a la palpación y con limitación a la apertura bucal (Trismus), sin drenado purulento.

Laboratorios de ingreso con leucocitosis con neutrofília y reactantes de fase aguda (PCR y VSG) elevados.

La TCMS cuello y Tórax mostro ausencia de segundo y tercer molar izquierdo con cambios quirúrgicos recientes y dos fragmentos óseos a nivel de dichos alveolos de 0,4 y 0,2 cm, relacionado con aumento de la densidad del tejido óseo circundante  y de los tejidos periféricos con heterogeneidad a nivel de los músculos del piso de la boca que se extienden hasta ubicarse por detrás del hueso hioides rodeando la vía aérea, con adecuada permeabilidad. Ligero aumento de la densidad del tejido graso mediastínico pre vascular.

Es ingresado a UTI por riesgo de compromiso de vía aérea, se intuba y se realiza colocación de catéter DRUM en brazo derecho, es evaluado por infectólogo y se comienza con tratamiento empírico con Penicilina 4.000.000 cada 4 hs y Metronidazol 500 mg cada 8 hs (cumplió seis días del mismo).

Se realizó cervicotomía y mediastinotomía, ampliación y drenaje de absceso, enviando material a cultivo (positivo para Streptococcus viridans mas flora anaerobia). Se colocaron siete drenajes con debito menor a 100cc las primeras 24 hs,

 Luego del procedimiento permaneció con sedación y en ARM por 4 días, evolucionó afebril, con descenso de los marcadores de inflamación.

A los cuatro días de la primera cirugía se efectuó nueva toilette quirúrgica, donde se dejan tres drenajes de menor calibre que los anteriores, con mejoría de las heridas, continuó con ARM y se suspendió sedación, con entubación exitosa al día siguiente, pero intercurre con episodios de alucinaciones visuales y auditivas concomitante con aumento de reactante de fase aguda. Se interpreta como síndrome confusional secundario a Sepsis. Infectoligía rotó antibiótico a PTZ 4,5 gr cada 6 hs. (cumpliendo 4 días).

A los 7 días del ingreso pasa a sala general, donde continuó tratamiento antibiótico, sin nuevos episodios de alucinaciones, afebril, con mejoría clínica y de laboratorio.

A los 10 días del ingreso se da alta sanatorial con tratamiento ambulatorio con Levofloxacina 750 mg por tres días VO y control por consultorio externo en 4 días.

ECTACIAS VASCULARES

Dr Gabriel Pascheta

Ectasias vasculares

Las ectasias vasculares del colon principalmente del derecho corresponden a una patología con identidad propia, aceptada en la actualidad como causa importante de hemorragia digestiva baja en el gerontes. En los últimos veinte años, dos factores ayudaron a reconocer una nueva entidad como factor causal de hemorragia digestiva baja. Al referirse a nueva no implica que sea una enfermedad que surge en la década del 70 sino que es en ése entonces cuando empieza a diagnosticarse y a investigar sobre su historia natural. Los dos factores determinantes de este proceso fueron, por un lado el aumento de la edad promedio de la población, por otro lado los progresos en los medios diagnósticos que llevaron a adaptar muchos de ellos al estudio de las hemorragias digestivas, en este caso bajas.

No está demostrado que haya mayor incidencia en uno en otro sexo; pero sí aumenta su frecuencia de aparición a partir de los 50 años pudiendo afirmar que en la población mayor de 65 años el 25% de ellos tiene angiodisplasia de colon derecho sintomática o no.

Es característica que las ectasias venosas se produzcan en pacientes por arriba de los sesenta años, que no se relacionen con lesiones angiomatosas de otras vísceras; se localicen casi siempre en el ciego o en la porción proximal del colon ascendente, por lo general son múltiples y habitualmente pequeñas de menos de 5 mm. de diámetro. Las hemorragias procedentes de las ectasias pueden ser recidivantes y de bajo grado, aunque aproximadamente el 15% de los enfermos padecen de hemorragias masivas graves. En distintas ocasiones los pacientes suelen excretar heces sanguinolentas de color rojo brillante, de color marrón o melenas. La hemorragia se detiene espontáneamente en aproximadamente el 70% de los pacientes.

Dentro de la fisiopatogenia entran en juego los procesos normales de contracción, distensión y relajación en el ciego, los cuales causan episodios de obstrucciones vasculares parciales e intermitentes y de poca intensidad que afectan las venas submucosas especialmente en el área en que éstas atraviesan las capas musculares del colon. Estos fenómenos repetitivos y transitorios dan origen a una consecuente dilatación y tortuosidad de los vasos que en principio toma las venas submucosas y luego se extiende en forma retrógrada a los otros componentes vasculares. En última instancia los anilllos capilares pierden la capacidad de sus esfínteres produciéndose la fístula arteriovenosa. El flujo arterial de estas lesiones es influenciado por múltiples factores, incluyendo la presión arterial central, el volumen sanguíneo, la viscosidad de la sangre y la hidratación

del paciente.

La colonoscopia ha incrementado el conocimiento de la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de las ectasias vasculares del colon derecho. Hay lesiones neoplásicas, inflamatorias y vasculares, que tienen mucha similitud entre sí. Las ectasias son muy parecidas a los llamados spiders de los cirróticos, a las várices de enfermedades crónicas del hígado, a las telangiectasias asociadas a enfermedades renales o hereditarias, y a las lesiones por vasculitis o isquemias reversibles. Las imágenes colonoscópicas van desde pequeñas manchas rojizas coronadas por pequeños vasos o en ocasiones se presenta como una simple erosión de la pared cecal.

En la última década ha quedado bien establecido el valor de la arteriografía selectiva para localizar los focos de hemorragia gastrointestinal aguda. Aproximadamente en las dos terceras partes de los pacientes la angiografía es útil para identificar el origen de las hemorragias digestivas bajas. Más que el estudio aortográfico debe procederse a una arteriografía selectiva sobre los troncos de la arteria mesentérica superior y de la mesentérica inferior. En el estudio del tronco inferior se determinan o reconocen lesiones en el colon izquierdo que son muy frecuentes. Éste estudio debe hacerse previamente al relleno de la mesentérica superior para que el contraste extravasado en éste no produzca confusiones en el colon izquierdo. Hay tres signos angiográficos principales de las ectasias. El primero de ellos y el más frecuente, es el de la vena intramural densamente opacificada, dilatada y tortuosa y que se vacía lentamente; todo esto refleja alteraciones ectásicas de las venas submucosas y aparece en más del 90% de los casos en las ectasias venosas. Un penacho vascular presente en el 70 a 80% de los casos, representa una lesión más avanzada y corresponde a la extensión del proceso degenerativo de las vénulas de la mucosa. La vena de llenado rápido es indicativa de una ectasia venosa; constituye un signo tardío y se detecta en el 60 al 70% de los casos. Por sí sola la extravasación intraluminal de material de contraste no es adecuada para diagnosticar una ectasia, aunque cuando se observa conjuntamente con cualquiera de los signos de las ectasias, es indicativa de una lesión degenerativa sangrante e injuriada.

La terapéutica médica está reservada para las lesiones vasculares difusas de los intestinos, para las lesiones inaccesibles por su localización, para los pacientes que siguen sangrando después de métodos endoscópicos o quirúrgicos o para los pacientes en que las condiciones generales impiden realizar una terapéutica quirúrgica. Apunta a la recuperación del estado general del paciente, reponiendo su volemia y su medio interno con transfusiones y con fluidos endovenosos y sales. Se debe normalizar el aporte de hierro y suprimir la ingesta de ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios y anticoagulantes.

Otra terapéutica utilizada con éxito es el empleo de somatostatina; pero sus resultados no fueron evaluados en el mediano y largo plazo. La aplicación de octeotride de 0.1 mg por vía subcutánea dos veces por día fue usada en pacientes con hemorragia baja de mediana intensidad.

Dentro del tratamiento quirúrgico si el angiograma revela hemorragia en un divertículo, y persiste la pérdida sanguínea después de la infusión de vasopresina intraarterial o intravenosa, se debe practicar una colectomía segmentaria. Si un angiograma revela ectasias del colon derecho, con extravasaciones o sin ellas, se practica una hemicolectomía derecha. Ésta se lleva a cabo como procedimiento electivo. La extensión de la resección, no debe alterarse por la presencia de divertículos en el colon izquierdo, sólo se extirpa la mitad derecha del colon.

Si el angiograma es normal y el paciente sangra activamente, se practica una colectomía subtotal con conservación del recto, si con ello se detiene la hemorragia, el enfermo

quedará en observación. Las colectomías subtotales ampliadas, sólo deberían utilizarse como un último recurso. Esta decisión debe ser llevada a cabo, cuando no se ha podido realizar un angiograma, cuando la endoscopía ha resultado inútil, cuando la exploración radioisotópica fue negativa y cuando los intentos por realizar una íleo o yeyunoscopía alta o baja o intraoperatoria resultaron vanos.

RECIDIVA DE ADENOCARCINOMA DE COLON EN FORMA DE FÍSTULA PERIANAL TRAS HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA LAPAROSCÓPICA

Autor: Dra Yael Favre

Introducción. La aparición de metástasis cutáneas en la región perianal del adenocarcinoma colorrectal es un hecho excepcional, sobre todo en ausencia de lesiones viscerales, su presencia suele implicar un peor pronóstico al tratarse ya de una enfermedad diseminada.

Objetivo.  Presentación de caso clínico.

Paciente y métodos. Estudio retrospectivo transversal. Caso único. Paciente masculino de 73 años de edad, hipertenso, tabaquista de jerarquía, con hemorroides internas y antecedente de hemicolectomía izquierda vía laparoscópica en agosto de 2012 por adenocarcinoma moderadamente diferenciado de colon a 50 cm del margen anal, sin compromiso de márgenes quirúrgicos que infiltraba hasta tejido adiposo pericolónico, con 11 ganglios sin evidencia de metástasis (T3N0M0). La anastomosis colorrectal fue termino- terminal realizada manualmente. En septiembre de 2011 se somete a fistulectomía, por fístula perianal ulcerada en hora 5 con secreción purulenta. El material de esta cirugía es enviado a anatomía patológica con una biopsia compatible para adenocarcinoma moderadamente diferenciado de origen intestinal con márgenes quirúrgicos comprometidos.

Resultados. Tras dichos resultados el paciente se presenta en comité oncológico de la institución y se decide cirugía de Miles más quimioterapia adyuvante.

Conclusiones. Los mecanismos más comunes de propagación tumoral cutánea son la diseminación hemática o linfática, aunque la hipótesis del potencial de exfoliación de las células tumorales se ha verificado al mostrar que las células tumorales exfoliadas son viables, precisando como requisito indispensable para su implantación y crecimiento, la existencia de lesión en la mucosa. Parece que la manipulación rectal durante la realización de anastomosis colorrectal podría favorecer el implante de células viables, sobre todo sino se realiza lavado previo de la construcción de la anastomosis del muñon anal o rectal.

Herida quirúrgica a los 20 días de la fistulectomía

                           Herida quirúrgica a los 40 días de la fistulectomía.

TUMOR CARCINOIDE DE PULMON

Dr Fernadno Kishida

Introducción:

El tumor carcinoide se incluye dentro de los tumores malignos epiteliales, pertenecientes al sistema APUD. Se clasifican en 4 grupos: típicos, atípicos, carcinoma neuroendocrino de células grandes y carcinoma de células pequeñas. Generalmente suelen ser asintomáticos o dar síntomas neuroendócrinas (cushing, carcinoide).

Caso clínico:

Paciente de sexo femenino de 69 años con antecedentes patológicos personales HTA, dislipidemia, y antecedentes quirúrgicos sin importancia. Medicación habitual: corbis 5 mg, atorvastatina 10mg, clonazepam 0,5mg. Consulta por cuadro de hematoquecia recurrente, constipación. Se le solicito VCC que informa: frente a válvula ileocecal se observa pólipo plano elevado de 30 mm (adenoma tubular con displasia de bajo grado). Se le solicita TAC tórax, abdomen y resalta el hallazgo incidental de un nódulo pulmonar solitario de 1,5 cm en lóbulo pulmonar inferior izquierdo. Se decide realizar PAAF con resultado positivo para células neoplásicas. Dado el hallazgo se solicita PET scan que resulta en una lesión pulmonar izquierda única. Se decide realizar una lobectomía pulmonar inferior izquierda. (Anatomía patológica: tumor neuroendócrino central, carcinoide típico bronquial, margen quirúrgico bronquial libre de neoplasia. Pleura sin compromiso neoplásico.

Discusión:

Los tumores carcinoides constituyen aproximadamente 5% de todas las neoplasias primarias malignas del pulmón, ocurriendo con igual frecuencia en ambos sexos, con un pico de incidencia en la 5ta década de la vida. Se localizan 10% en bronquios principales y 75% bronquios lobares y 15% periféricos. La clínica asociada con este tumor depende de la localización. Los tumores periféricos suelen ser asintomáticos, los centrales producen síntomas de obstrucción bronquial siendo la tos, hemoptisis y la infección recurrente, o ser hallazgos casuales como en nuestro paciente. La resección quirúrgica del tumor es el tratamiento de elección, especialmente la lobectomía. El pronóstico luego de la cirugía se basa, no sólo en la localización primaria del tumor, sino también en la extensión de la enfermedad  y las características histológicas. Las formas típicas presentan un buen pronóstico con una supervivencia  a los 10 años de un 90% y en las formas atípicas la supervivencia a los 10 años se reduce 25 a 60%.

HEMATOMA ESOFAGICO

Dra. Yanina Vanasco; Dr. Edgardo Schneider

Introducción:

El hematoma esofágico es una condición rara que se caracteriza por una disección de la pared esofágica entre la mucosa y submucosa. El dolor agudo retroesternal o epigástrico es una característica clínica común, que puede ser acompañado por disfagia, odinofagia y/o hematemesis.

Caso Clínico:

Varón de 89 años; antecedentes de Gastritis, Hipertensión Arterial, Insuficiencia Cardiaca Controlada, Hipertrofia Prostática Benigna con sonda vesical por obstrucción urinaria. Acude a Emergencias del Sanatorio Adventista del Plata, por dolor toráxico de inicio súbito, seguido de dos episodios de hematemesis, niega disfagia. Al ingreso se realiza Endoscopia Digestiva Alta que informa disminución del calibre, con zona petequial y presencia de hematoma a nivel submucoso desde los 30 cm de la ADS hasta los 39 cm. El paciente es hospitalizado se indica dieta liquida, hidratación parenteral e inhibidores de la bomba de protones (IBP). Se le realiza tomografia “multislice” que informa engrosamiento de la pared esofagica. Encontrándose hemodinamicamente estable y con valores de hematocrito y hemoglobina dentro de parámetros normales se le realiza controles de hematocrito evidenciándose una caída del 30% al 25%  a las 24 horas, debido a lo cual requirió reposición de glóbulos rojos en reiteradas ocasiones. Al 4to día de internación se realizó Serie Esófago Gastro Duodenal, informe normal. Presentó melena al 6to día de internación y se decidió realizar control endoscopico observándose lesión ulcerada de 10mm de longitud con con fondo de fibrina a 39 cm de ADS. Evolución favorable dado de alta al 10mo día de internación.

Discusión:

El hematoma esofágico es una entidad rara. A nivel internacional, sólo se han descrito 119 casos, sólo 11 casos (9,2%) presentaron sangrado mayor que requirió tranfusión. En nuestro país sólo hay reportado un caso. Más frecuente en mujeres (relación mujer/hombre 2:1) de edad media (promedio 58 años). Puede ser espontáneo o secundario, éste último representa el 60%  y la causa más común es la instrumentación esofágica (dilatación o escleroterapia) seguido de coagulopatías.

La triada clínica característica es el dolor retroesternal, hematemesis, disfagia u odinofagia, que se presentan en el 35% de los casos. El método de diagnóstico es la endoscopia digestiva alta donde se visualiza una lesión sobreelevada púrpura, localizada en la capa submucosa de la pared esofágica y que puede protruir hacia la luz esofágica. La tomografía computada evalúa la pared esofágica define las características del hematoma y su extensión. El tratamiento es conservador (analgesia e IBP) y  dependiendo la severidad del cuadro supresión de la ingesta oral, dieta liquida progresiva o nutrición parenteral total. Se utilizan y antibióticos en caso de fiebre o sospecha de infección.

INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO

Dra Karin Schmidt, Dra Yanina Vanasco

Introducción
La Infección del sitio quirúrgico (ISQ) se define como aquella que ocurre en una herida operatoria dentro de los 30 días del procedimiento sin colocación de prótesis.

Basándose en los informes del Sistema de vigilancia nacional de las infecciones nosocomiales (NNIS), las ISQ son las terceras infecciones nosocomiales (IN) más frecuentemente informadas (14% - 16%).

Entre los pacientes quirúrgicos exclusivamente, las ISQ son las IN más frecuentes, correspondiéndoles el 38% de las mismas. De estas, dos tercios están confinados a la incisión, y un tercio comprometen a los órganos y espacios.

La tasa de infección quirúrgica en una herida constituye un parámetro para medir la calidad en un servicio quirúrgico, porque se asocian a elevada morbimortalidad del paciente, incrementa los días de internación (hasta un adicional de 8,5 días) y los costos hospitalarios.

Materiales y métodos
La población estudiada estuvo integrada por 61 pacientes que fueron sometidos a cirugía de colon que fueron realizadas en el Sanatorio Adventista del Plata, Libertador San Martín, provincia de Entre Ríos, Argentina, durante el año 2010.
Se realizó un estudio epidemiológico descriptivo, retrospectivo, de corte transversal.

Resultados y discusión:

De los 61 pacientes estudiados, 12 se infectaron (19%) y 49 (81%) no mostraron signos de infección. Comparando con otros estudios este porcentaje está dentro de lo esperable. El estudio de Gervez mostró un 21% de infección, el estudio de Serra Aracil mostró una tasa de infección del 23% y el estudio de Dres demostró un 21% de tasa de infección del sitio quirúrgico. El microrganismo aislado mas frecuentemente fue la E. coli en un 50% coincidiendo con otras investigaciones de patógenos mas frecuentes en cirugía de colon en la Argentina.

Se midió los niveles de albúmina en el prequirúrgico de solo 16 pacientes, siendo esta un área a tener en cuenta y mejorar debido a que la albúmina es un factor de riesgo independiente para la infección de cirugía de colon y debe ser pedido siempre en los prequirúrgicos. De los pacientes infectados con albúmina prequirúrgica ninguno tuvo albúmina normal y de los no infectados el 80% presentó albúmina dentro de parámetros normales.

No hubo relación estadísticamente significativa entre la escala de ASA y la proporción de pacientes con ISQ, sin embargo cabe destacar que la gran mayoría de los pacientes no infectados tuvieron ASA II (55%). Se encontró una relación estadísticamente significativa entre la infección del sitio quirúrgico y la estadía hospitalaria. Los pacientes con infección de sitio quirúrgico tuvieron que permanecer en el hospital el doble de tiempo (13 días) que los que no se infectaron (6 días) lo que tiene un importante impacto en los costos hospitalarios

Conclusiones:

• La prevalencia de ISQ fue similar a la hallada en otros estudios (19%).

• El microorganismo mas frecuente E. coli coincidiendo con otros estudios de Argentina.

•  Los factores de riesgo analizados, la estadía hospitalaria y los niveles de albúmina presentaron diferencia estadísticamente significativa (p<0,05).